برچسب : اصل غرامت

بیمه درمان (بیماری)

خرید آنلاین بیمه
بیمه درمان (بیماری)

موضوع بیمه بیماری، تأمین و جبران هزینه های درمانی (اعم از سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان) است که بر اثر بروز بیماری یا وقوع حوادث برای بیمه شده ضرورت پیدا می کند. بنابراین هزینه های درمانی، خواه ناشی از بیماری یا حوادث باشند، مورد تأمین قرار می گیرند. ولی فوت بر اثر بیماری هیچ گاه در بیمه بیماری مورد تأمین واقع نمی شود. این ریسک  به همراه ریسک موضوع بیمه حادثه، در «بیمه عمر تأمین خطر فوت» بیمه می شود.

ریسک های از کارافتادگی دائم یا موقت را، که به طور معمول در بیمه حوادث اشخاص ، بیمه می شوند، می توان ضمن بیمه بیماری نیز بیمه کرد. در عمل، از کارافتادگی دائم یا موقت، خواه ناشی از حادثه باشد یا بیماری، زیر عنوان از کارافتادگی به هر علت) حادثه یا بیماری) بیمه می شود. بدین معنا که در بیمه نامه حوادث یا بیمه نامه بیماری یا به عنوان مکمل بیمه عمر می توان از کارافتادگی به هر علت حادثه و بیماری را مورد تأمین قرار داد. از آن جا که در بیمه بیماری یا بیمه تندرستی، موضوع اصلی بیمه جبران هزینه های درمانی است، اصل غرامت و قاعده جانشینی قابل اعمال اند. زیرا بیمه گر متعهد است که خسارت وارد به بیمه شده (هزینه های پزشکی) را جبران کند. بنابر این تعهد او مقطوع نیست و تا میزان مبلغ بیمه شده ملزم به جبران هزینه های پزشکی است. امروزه بیمه بیماری بیشتر در قلمرو بیمه های اجتماعی قرار دارد و یا آن که سازمان های بهداشتی و درمان یا سازمان خدمات رسانی مسئول اجرای سیستم های درمانی هستند. با این همه بیمه گران بخش بازرگانی نیز در این رشته فعالیت دارند و اغلب به صورت تأمین تکمیلی بیمه های حوادث اشخاص، به ویژه بیمه های گروهی اشخاص (بیمه عمر، بیمه حوادث و بیمه بیماری)، عمل می کنند. ریسک بیماری بستگی به وضع بهداشت و درمان و همچنین میزان و کیفیت تندرستی افراد هر کشور دارد. در کشورهایی که وضع تغذیه بهتر و شرایط کار و زندگی مساعدتر و سازگارتر و رعایت اصول بهداشت فردی و عمومی گسترده تر و بنیادی تر است، افراد از درجه سلامتی و تندرستی و نیرومندی بیشتری برخوردارند و اجرای بیمه آنان نیز با مشکل عمده ای مواجه نمی شود. به علاوه به علت بالا بودن سطح درآمدها و وجود امکانهای گسترده پزشکی و درمانی اجرای طرح های بیمه درمانی آسان تر است؛ در حالی که در برخی کشورها به علت ناتوانی در گسترش بهداشت و ضعف امکانهای پزشکی و درمانی و ناتوانی مالی افراد، اجرا و گسترش بیمه های درمانی با اشکال ها و تنگناهای جدی مواجه است. به همین جهت، امر بیمه درمانی بیشتر با کمک مالی دولت ها مقدور و عملی است و فروش بیمه های درمانی انفرادی و حتی گروهی چندان گسترده نیست .

خطر موضوع بیمه درمان

خطر موضوع بیمه درمان، مرض یا بیماری است که می توان آن را چنین تعریف کرد:

اختلال در تندرستی و تمامیت جسمی و روانی انسان بر اثر عوامل بیماری زا که برای پزشک قابل تشخیص باشد. این تعریف با همه گستردگی خود، از نظر بیمه ای، محدودیت هایی دارد. بدین معنا که بیماری های ناشی از مصرف مواد مخدر یا الکل، واکسیناسیون، جراحی پلاستیک، سقط جنین و آبستنی را در بر نمی گیرد. با این همه در قراردادهای بیمه درمانی می توان بارداری و جبران هزینه های زایمان را نیز بیمه کرد. به طور کلی در بیمه های بیماری جبران هزینه های دارویی و بیمارستانی، هزینه نقل و انتقال بیمار یا مصدوم، هزینه معالجه لثه ها و دندانپزشکی مورد تأمین قرار می گیرد. به طور معمول تأمین این هزینه ها نامحدود نیست بلکه بیمه گران تا میزان مبلغ بیمه شده متعهد به جبران آنها هستند. در عمل یک تعرفه پزشکی، که در آن جدول و نرخ هزینه اعمال جراحی و درمانی پیش بینی شده است، به عنوان پیوست جدانشدنی ملاک محاسبه هزینه های درمانی قرار می گیرد. بدین معنا که پزشک بیمه گر بر مبنای این تعرفه پزشکی هزینه های درمانی را برآورد و تعیین می کند.

محدودیت دیگر تأمین های درمانی، پیش بینی شرط «دوره انتظار» در بیمه نامه هاست. بدین معنا که بیمه گر در قرارداد بیمه بیماری قید می کند که تأمین فلان بیماری موکول به گذشتن مهلت معینی از زمان شروع بیمه نامه است. به طور مثال می توان در قرارداد بیمه بیماری یک دوره نه ماهه برای بیمه زایمان یا قبول بیماری آب مروارید پیش بینی کرد. هدف از گنجانیدن شرط دوره انتظار، جلوگیری از قبول ریسک های پر هزینه یا خودداری از قبول ریسک هایی است که پیش از انعقاد قرارداد شروع شده اند. شرط دیگری که در بیمه نامه های بیماری یا درمانی گنجانیده می شود فرانشیز یا معافیت بیمه گر از جبران بخشی از هزینه های درمانی است. در واقع بیمه گر نسبت به جبران درصد یا سهم فرانشیز تعهدی ندارد و جبران آن به عهده بیمه شده با بیمه گذار است. منظور از پیش بینی شرط فرانشیز، کاهش هزینه های اداری مربوط به رسیدگی و تسویه خسارت ها و مشارکت بیمه شده در خسارت و جلوگیری از سوءاستفاده های احتمالی است.

انعقاد قرارداد بیمه درمانی: تشکیل و انعقاد قرارداد بیمه تابع همان شرایطی است که پیش از این در مورد انعقاد قراردادها، به ویژه در زمینه بیمه عمر و حوادث، بیان شد. در این جا نیز همانند بیمه حوادث اشخاص، بیمه گذار مکلف است در پیشنهاد بیمه و پرسشنامه مربوط بیمه گر از چگونگی وضع مزاجی و تندرستی و سن و سال خود آگاه کند و به همه پرسش های مندرج در پیشنهاد بیمه از روی دقت و صداقت پاسخ دهد تا بیمه گر بتواند خطر موضوع بیمه را ارزیابی و نرخ و شرایط لازم را تعیین کند. تعهدهای متقابل بیمه گر و بیمه گذار در قرارداد بیمه بیماری مانند همانهایی است که در بیمه حوادث اشخاص بحث شد.

انواع بیمه های درمانی: به طور کلی بیمه درمانی در بر گیرنده جبران هزینه های معالجه اعم از سرپایی و بیمارستانی است (بستری شدن در بیمارستان). بیمه گران با توجه به امکانهای درمانی و پزشکی و دارویی و سیستم های خدمات درمانی طرح های گوناگونی تهیه و به مشتریان عرضه می کنند. مهم ترین این طرحها عبارت اند از:
۱- تأمین جامع درمانی: که در برگیرنده جبران هزینه های درمانی اعم از سرپایی و بیمارستانی است. بدین معنی که در هر مورد که بیمه شده به معاینه و معالجه و درمان نیاز داشته باشد، هزینه های درمان و اعمال جراحی را بر پایه تعرفه درمانی جبران می کند. این نوع تأمین به علت گستردگی و جامع بودن، نیاز درمانی بیمه شدگان را برآورده می کند. ولی حق بیمه آن به طور نسبی سنگین است و به همین جهت اجرای آن با مشارکت و کمک دولت یا کمک کارفرمایان مقدور و عملی است. سنگینی حق بیمه این نوع تأمین ناشی از تواتر ریسک بیماری و بالا بودن و گران بودن هزینه های درمانی است.
 ۲- تأمین هزینه بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی: در این نوع تأمین شرکت بیمه متعهد می شود که هزینه های عمده درمانی را جبران کند. بدین معنی که اگر بیمه شده به بستری شدن در بیمارستان یا به عمل احتیاج داشت، بیمه گر هزینه های بیمارستانی اعمال جراحی او را بر پایه تعرفه درمانی مورد توافق جبران می کند.

۳- بیمه درمانی مازاد تأمین خدمات درمانی: در تعرفه درمانی سازمان خدمات درمانی تا حد و مرز معینی هزینه های درمانی پیش بینی و جبران می شود. گاهی هزینه های بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی بسیار سنگین است و سازمان خدمات درمانی تمام مبلغ آن را نمی پردازد. به همین جهت، مؤسسه ها و بیمه شدگان می توانند برای جبران هزینه های مازاد بر تعرفه خدمات درمانی به بیمه گران مراجعه و تأمین موردنیاز را خریداری کنند.

اصول قرارداد بیمه

خرید آنلاین بیمه

اصول قرارداد بیمه

قراردادهای بیمه مانند هر قرارداد دیگری تابع اصول و ضوابط خاص خود است. از آنجا که رشته های بیمه ای تفاوت های زیادی با هم دارند، لذا هر یک از آنها به نوع خاصی از این اصول تبعیت می کنند. انواع مختلف بیمه های بازرگانی مانند بیمه های اموال (اشیا) و بیمه های اشخاص و بیمه های مسئولیت مدنی، به دلیل تنوع و تفاوت هایی که با هم دارند، از اصول و ضابطه های گوناگونی پیروی می کنند که برخی از این اصول در همه بیمه ها و بعضی دیگر خاص یک رشته یا شاخه ای معین از بیمه های بازرگانی است.

به طور کلی، اصل حسن نیت یا اظهار دقیق و درست ویژگی های خطر موضوع بیمه و اصل نفع بیمه ای در همه رشته ها و شاخه های بیمه ای حاکم و جاری است و ضمانت های اجرایی توانمندی دارد. اما « اصل غرامت» و «قاعده جانشینی» در بیمه های اموال (اشیا) حاکم است. در بیمه های مسئولیت مدنی، اصل غرامت جاری و حاکم است ولی اجرای «قاعده جانشینی» به علت سرشت بیمه های مسئولیت مدنی به طور اصولی بی مورد است. در بیمه های اشخاص به ویژه انواع بیمه های عمر و بیمه فوت و نقص عضو و از کار افتادگی بر اثر حوادث و بیماری، اجرای اصل غرامت و قاعده جانشینی مورد ندارد، بلکه «اصل اجتماع سرمایه و غرامت» قابل اجرا و اعمال است. زیرا ارزش انسان قابل تقویم و ارزیابی به پول نیست. به همین جهت بیمه شده عمر با صاحبان حقوق و استفاده کنندگان از مزایای بیمه عمر و بیمه خطر فوت و از کار افتادگی و نقص عضو در بیمه های حوادث و بیماری می توانند زبان های وارد به خود و سرمایه بیمه مورد تعهد بیمه گران را به طور مجموع طبق ضابطه های جاری و حاکم دریافت دارند.

اصل غرامت

خرید آنلاین بیمه

اصل غرامت

اصل غرامت یا اصل جبران خسارت که در بیمه های غرامتی مانند بیمه اموال و بیمه های مسئولیت مدنی جاری است، بدین معنا است که بیمه گذار زیان دیده یا اشخاص ثالث زیان دیده، حق دارند در صورت وقوع خطر موضوع بیمه تا میزانی که زیان دیده اند، غرامت یا تاوان  درخواست و دریافت کنند. در اجرای این اصل، بیمه گران تعهد دارند که خسارت واقعی بیمه گذاران و زیاندیدگان را طبق مفاد و شرایط بیمه نامه صادر شده حداکثر تا میزان مورد تعهد خود بپردازند.

به موجب اصل غرامت، بیمه نباید هرگز به صورت منبع استفاده برای بیمه گذار درآید. بیمه گر متعهد به جبران خسارت و رفع عدم تعادلی است که در پس حادثه مورد بیمه در وضع مالی بیمه گذار پدیدار می شود. لذا جبران خسارت نباید بیمه گذار را در وضعی مساعدتر از قبل از وقوع حادثه قرار دهد، در غیر این صورت موجب فساد شده و تشویقی برای ایجاد خسارت های عمومی خواهد بود.

بنابر این، اصل غرامت هم مبین هدف صنعت بیمه است و هم نمایانگر انگیزه ایجاد آن است، به طوری که ماده ۱ قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه ۱۳۱۶ در آنجا که عقد بیمه را بیان می کند در واقع مفهوم و معنای این عقد را اصل غرامت می دانند. ماده ۱ قانون بیمه می گوید: «بیمه عقدی است که به موجب آن یک طرف تعهد می کند در ازاء پرداخت وجه یا وجوهی از طرف دیگر در صورت وقوع یا بروز حادثه خسارت وارده بر او را جبران نموده یا وجه معینی بپردازد…»

قسمت اخیر این ماده در واقع تعریفی است از اصل غرامت. به موجب اصل غرامت، در صورت وقوع حادثه ای که باعث خسارت گردد بیمه گذار باید از نظر مادی در وضعی که بلافاصله قبل از وقوع حادثه داشته است قرار گیرد که ماحصل آن عبارت است از: بیمه فقط برای جبران زیان است نه تحصیل منفعت. اصل غرامت به معنای برابری غرامت و زیان است. اما در عمل، همواره مبلغ بیمه شده با قیمت واقعی مورد بیمه یکی نیست و اغلب بیمه گذاران از روی عمد یا سهو، سرمایه بیمه شده را بیشتر یا کمتر از قیمت واقعی آن اعلام می کنند. در اینجا تأثیر مبلغ بیمه شده در میزان غرامت در صورتی که مساوی، بیشتر یا کمتر از قیمت واقعی مورد بیمه باشد، بررسی می کنیم .

– تساوی سرمایه بیمه شده با قیمت واقعی مورد بیمه: وقتی مبلغ بیمه شده با قیمت واقعی مورد بیمه تطبیق کند هیچ گونه مسأله ای مطرح نمی شود. بیمه گر تمامی خسارت وارده به بیمه گذار را با توجه به شرایط و استثنائات مندرج در بیمه نامه جبران می کند. این مورد از هر حیث منطبق با فلسفه اصل جبران خسارت است. بیمه گذار از روی کمال حسن نیت  قیمت واقعی اموال خود را بیمه کرده و بنابراین خسارت او هم، خواه خسارت کلی یا جزئی باشد، به طور کامل باید جبران شود. اساس تعیین خسارت هم این است که قیمت مال بیمه شده در لحظه قبل از وقوع خسارت ملاک قرار می برد. اگر مبلغ با قیمت واقعی مورد بیمه مساوی باشد، بیمه گر ارزش باقی مانده را نیز بی درنگ بعد از وقوع حادثه تعیین می کند و تفاوت این دو مبلغ را به عنوان خسارت به بیمه گذار می پردازد، مگر اینکه ترتیب جبران خسارت به صورت تعمیر یا تعویض مورد توافق قرار گرفته باشد که در این صورت بیمه گر در مورد تعمیر یا تعویض، در مدتی که منطقه زودتر از آن ممکن نیست اقدام می کند.

ماده ۱۹ قانون بیمه در این خصوص بیان می دارد که «مسئولیت بیمه گر عبارت است از تفاوت قیمت مال بیمه شده بلافاصله قبل از وقوع حادثه با قیمت باقی مانده آن که بلافاصله بعد از حادثه خسارت حاصله به پول نقد پرداخت خواهد شد؛ مگر این که حق تعمیر و با عوض برای بیمه گر در سند بیمه پیش بینی شده باشد. در این صورت بیمه گر ملزم است موضوع بیمه را در مدتی که عرفا کمتر از آن نمی شود تعمیر کرده با عوض آن را تهیه و تحویل نماید… »

پس اصل پرداخت خسارت به پول نقد خواهد بود، یعنی در صورتی که بیمه نامه ساکت باشد، بیمه گذار حق ندارد به جای پول نقد ادعای تعمیر یا عوض بکند و بیمه گر هم نمی تواند به صورتی دیگر غیر از تصفیه نقدی در مقام جبران خسارت برآید.

– بالاتر بودن سرمایه بیمه شده از قیمت واقعی مورد بیمه: حکم این مورد که مصداق واقعی اصل غرامت است در صورتی که بیمه گذار متقلبانه و با قصد سوء استفاده از بیمه، قیمت بیمه شده را اضافه بر ارزش واقعی مورد بیمه، تعیین کرده باشد و یا برعکس در افزایش مبلغ بیمه شده، سوءنیتی در کار نباشد فرق می کند.

الف) افزایش قیمت با قصد تقلب: تکلیف این مورد به موجب ماده ۱۱ قانون بیمه تعیین شده است. ماده مذکور اشعار می دارد که چنانچه بیمه گذار یا نماینده او به قصد تقلب، مالی را اضافه بر قیمت عادله در موقع عقد قرارداد بیمه داده باشد، عقد باطل و حق بیمه دریافتی قابل استرداد نیست.

بدین ترتیب ملاحظه می شود که قانون گذار برای جلوگیری از اضافه بیمه کردنی که مبتنی بر سوءنیت بیمه گذار باشد، دو ضمانت اجرای شدید در نظر گرفته است . یکی، بطلان عقد بیمه و دیگری غیر قابل استرداد بودن حق بیمه. یعنی در حقیقت ضمانت اجرای مذکور در ماده ۱۱ به مراتب از ضمانت اجرایی که در حقوق عمومی مورد نظر است شدیدتر است. در حقوق عمومی وقتی قراردادی محکوم به بطلان است همه آثار آن هم از تاریخ شروع زایل می شود و حال آنکه در این جا علاوه بر بطلان، حق بیمه پرداختی هم غیر قابل استرداد دانسته شده است. ملاک مقایسه مبلغ بیمه شده با قیمت واقعی هم به موجب ماده مذکور، ارزش در زمان انعقاد قرارداد است نه تاریخ وقوع حادثه موضوع بیمه.

ب) افزایش قیمت بدون قصد تقلب: در این مورد با توجه به این که هدف جبران خسارت واقعی بیمه گذار است و بیمه نباید منبع و وسیله برای استفاده بیمه گذار باشد، خسارت به صورتی جبران می شود که قبل از وقوع حادثه و بعد از پرداخت خسارت تفاوت محسوسی در وضع مالی بیمه گذار پیدا نشود و بیمه گذار نتواند از طریق خسارت بر دارایی حقیقی خود بیفزاید. بنابراین خسارت بر مبنای قیمت واقعی مورد بیمه جبران می شود و نه سرمایه بیمه شده. این حکم در مورد خسارت های کلی و جزئی یکسان جاری است زیرا لطمه و بی تعادلی که در دارایی بیمه گذار در نتیجه وقوع خسارت پدیدار شده، معادل خسارت است و به سرمایه بیمه شده ربطی ندارد.

– پایین تر بودن مبلغ بیمه شده از قیمت واقعی مورد بیمه:

الف) اعمال قاعده نسبی سرمایه: ماده ۱۰ قانون بیمه ایران مقرر می دارد: «در صورتی که مالی به کمتر از قیمت واقعی بیمه شده باشد بیمه گر فقط به تناسب مبلغی که بیمه کرده است با قیمت واقعی مال مسئول خسارت خواهد بود».

این مسأله در صورتی مطرح خواهد شد که در روز حادثه معلوم شود قیمت واقعی مورد بیمه از سرمایه بیمه شده متجاوز است و اینجاست که موضوع اعمال قاعده نسبی سرمایه به میان می آید. در این صورت بیمه گذار برای تفاوت بین قیمت واقعی و سرمایه بیمه شده، بیمه گر خود تلقی می شود و سهمی از خسارت متناسب با تفاوت حاصل بین این دو مبلغ را تحمل می کند. به عبارت دیگر، تعهد بیمه گر برای جبران خسارت محدود به مبلغی معادل نسبت بین سرمایه بیمه شده و قیمت واقعی مورد بیمه خواهد بود. قاده نسبی سرمایه، قاعده ای است کاملا عادلانه و منطبق با موازین انصاف و منطق.  قاعده ای است که بیمه گذاران را ناگزیر خواهد کرد قیمت حقیقی مورد بیمه را به بیمه گران خود اعلام دارند. زیرا نفع بیمه گر اقتضا می کند که از بهای واقعی خطری که به عهده می گیرد به درستی آگاه باشد. بدین منظور، برای اجبار بیمه گذار به اعلام قیمت واقعی، مقرر شده است که بیمه گذار در صورتی حق دریافت خسارت کامل دارد که مورد بیمه را به قیمت واقعی بیمه کرده و حق بیمه مربوط را به طور کامل پرداخته باشد.

ب) عدول از قاعده نسبی سرمایه: عدول از قاعده نسبی، به موافقت صریح بیمه گر و بیمه گذار وابسته است و در صورتی که در بیمه نامه خلاف آن شرط نشده باشد. قابل اجراست. بنابراین، اصل بر اعمال قاعده نسبی سرمایه است مگر این که بین طرفین خلاف آن توافق شده باشد. به هر حال یکی از استثنائات مربوط به بیمه به صورت نخستین خسارت یا اولین آتش سوزی است. بیمه نخستین خسارت بر این اساس مبتنی است که بیمه گذار می داند حادثه هر اندازه هم شدید باشد قادر نیست همه مورد بیمه را یک جا از بین ببرد و در نتیجه بیمه کردن مورد بیمه به قیمت کامل آن ضرورتی ندارد. بنابراین به جای این که مورد بیمه را به قیمت واقعی آن بیمه کند آن را به میزان حداکثر خسارتی که ممکن است وارد شود بیمه می کند، در مقابل، بیمه گر در حق بیمه تخفیف می دهد. در مورد بیمه اولین خسارت، بیمه گر تمام خسارت وارده را مشروط بر این که از مبلغ بیمه شده تجاوز نکند، بدون اعمال قاعده نسبی سرمایه جبران خواهد کرد.