برچسب : فرانشیز

بیمه درمان (بیماری)

خرید آنلاین بیمه
بیمه درمان (بیماری)

موضوع بیمه بیماری، تأمین و جبران هزینه های درمانی (اعم از سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان) است که بر اثر بروز بیماری یا وقوع حوادث برای بیمه شده ضرورت پیدا می کند. بنابراین هزینه های درمانی، خواه ناشی از بیماری یا حوادث باشند، مورد تأمین قرار می گیرند. ولی فوت بر اثر بیماری هیچ گاه در بیمه بیماری مورد تأمین واقع نمی شود. این ریسک  به همراه ریسک موضوع بیمه حادثه، در «بیمه عمر تأمین خطر فوت» بیمه می شود.

ریسک های از کارافتادگی دائم یا موقت را، که به طور معمول در بیمه حوادث اشخاص ، بیمه می شوند، می توان ضمن بیمه بیماری نیز بیمه کرد. در عمل، از کارافتادگی دائم یا موقت، خواه ناشی از حادثه باشد یا بیماری، زیر عنوان از کارافتادگی به هر علت) حادثه یا بیماری) بیمه می شود. بدین معنا که در بیمه نامه حوادث یا بیمه نامه بیماری یا به عنوان مکمل بیمه عمر می توان از کارافتادگی به هر علت حادثه و بیماری را مورد تأمین قرار داد. از آن جا که در بیمه بیماری یا بیمه تندرستی، موضوع اصلی بیمه جبران هزینه های درمانی است، اصل غرامت و قاعده جانشینی قابل اعمال اند. زیرا بیمه گر متعهد است که خسارت وارد به بیمه شده (هزینه های پزشکی) را جبران کند. بنابر این تعهد او مقطوع نیست و تا میزان مبلغ بیمه شده ملزم به جبران هزینه های پزشکی است. امروزه بیمه بیماری بیشتر در قلمرو بیمه های اجتماعی قرار دارد و یا آن که سازمان های بهداشتی و درمان یا سازمان خدمات رسانی مسئول اجرای سیستم های درمانی هستند. با این همه بیمه گران بخش بازرگانی نیز در این رشته فعالیت دارند و اغلب به صورت تأمین تکمیلی بیمه های حوادث اشخاص، به ویژه بیمه های گروهی اشخاص (بیمه عمر، بیمه حوادث و بیمه بیماری)، عمل می کنند. ریسک بیماری بستگی به وضع بهداشت و درمان و همچنین میزان و کیفیت تندرستی افراد هر کشور دارد. در کشورهایی که وضع تغذیه بهتر و شرایط کار و زندگی مساعدتر و سازگارتر و رعایت اصول بهداشت فردی و عمومی گسترده تر و بنیادی تر است، افراد از درجه سلامتی و تندرستی و نیرومندی بیشتری برخوردارند و اجرای بیمه آنان نیز با مشکل عمده ای مواجه نمی شود. به علاوه به علت بالا بودن سطح درآمدها و وجود امکانهای گسترده پزشکی و درمانی اجرای طرح های بیمه درمانی آسان تر است؛ در حالی که در برخی کشورها به علت ناتوانی در گسترش بهداشت و ضعف امکانهای پزشکی و درمانی و ناتوانی مالی افراد، اجرا و گسترش بیمه های درمانی با اشکال ها و تنگناهای جدی مواجه است. به همین جهت، امر بیمه درمانی بیشتر با کمک مالی دولت ها مقدور و عملی است و فروش بیمه های درمانی انفرادی و حتی گروهی چندان گسترده نیست .

خطر موضوع بیمه درمان

خطر موضوع بیمه درمان، مرض یا بیماری است که می توان آن را چنین تعریف کرد:

اختلال در تندرستی و تمامیت جسمی و روانی انسان بر اثر عوامل بیماری زا که برای پزشک قابل تشخیص باشد. این تعریف با همه گستردگی خود، از نظر بیمه ای، محدودیت هایی دارد. بدین معنا که بیماری های ناشی از مصرف مواد مخدر یا الکل، واکسیناسیون، جراحی پلاستیک، سقط جنین و آبستنی را در بر نمی گیرد. با این همه در قراردادهای بیمه درمانی می توان بارداری و جبران هزینه های زایمان را نیز بیمه کرد. به طور کلی در بیمه های بیماری جبران هزینه های دارویی و بیمارستانی، هزینه نقل و انتقال بیمار یا مصدوم، هزینه معالجه لثه ها و دندانپزشکی مورد تأمین قرار می گیرد. به طور معمول تأمین این هزینه ها نامحدود نیست بلکه بیمه گران تا میزان مبلغ بیمه شده متعهد به جبران آنها هستند. در عمل یک تعرفه پزشکی، که در آن جدول و نرخ هزینه اعمال جراحی و درمانی پیش بینی شده است، به عنوان پیوست جدانشدنی ملاک محاسبه هزینه های درمانی قرار می گیرد. بدین معنا که پزشک بیمه گر بر مبنای این تعرفه پزشکی هزینه های درمانی را برآورد و تعیین می کند.

محدودیت دیگر تأمین های درمانی، پیش بینی شرط «دوره انتظار» در بیمه نامه هاست. بدین معنا که بیمه گر در قرارداد بیمه بیماری قید می کند که تأمین فلان بیماری موکول به گذشتن مهلت معینی از زمان شروع بیمه نامه است. به طور مثال می توان در قرارداد بیمه بیماری یک دوره نه ماهه برای بیمه زایمان یا قبول بیماری آب مروارید پیش بینی کرد. هدف از گنجانیدن شرط دوره انتظار، جلوگیری از قبول ریسک های پر هزینه یا خودداری از قبول ریسک هایی است که پیش از انعقاد قرارداد شروع شده اند. شرط دیگری که در بیمه نامه های بیماری یا درمانی گنجانیده می شود فرانشیز یا معافیت بیمه گر از جبران بخشی از هزینه های درمانی است. در واقع بیمه گر نسبت به جبران درصد یا سهم فرانشیز تعهدی ندارد و جبران آن به عهده بیمه شده با بیمه گذار است. منظور از پیش بینی شرط فرانشیز، کاهش هزینه های اداری مربوط به رسیدگی و تسویه خسارت ها و مشارکت بیمه شده در خسارت و جلوگیری از سوءاستفاده های احتمالی است.

انعقاد قرارداد بیمه درمانی: تشکیل و انعقاد قرارداد بیمه تابع همان شرایطی است که پیش از این در مورد انعقاد قراردادها، به ویژه در زمینه بیمه عمر و حوادث، بیان شد. در این جا نیز همانند بیمه حوادث اشخاص، بیمه گذار مکلف است در پیشنهاد بیمه و پرسشنامه مربوط بیمه گر از چگونگی وضع مزاجی و تندرستی و سن و سال خود آگاه کند و به همه پرسش های مندرج در پیشنهاد بیمه از روی دقت و صداقت پاسخ دهد تا بیمه گر بتواند خطر موضوع بیمه را ارزیابی و نرخ و شرایط لازم را تعیین کند. تعهدهای متقابل بیمه گر و بیمه گذار در قرارداد بیمه بیماری مانند همانهایی است که در بیمه حوادث اشخاص بحث شد.

انواع بیمه های درمانی: به طور کلی بیمه درمانی در بر گیرنده جبران هزینه های معالجه اعم از سرپایی و بیمارستانی است (بستری شدن در بیمارستان). بیمه گران با توجه به امکانهای درمانی و پزشکی و دارویی و سیستم های خدمات درمانی طرح های گوناگونی تهیه و به مشتریان عرضه می کنند. مهم ترین این طرحها عبارت اند از:
۱- تأمین جامع درمانی: که در برگیرنده جبران هزینه های درمانی اعم از سرپایی و بیمارستانی است. بدین معنی که در هر مورد که بیمه شده به معاینه و معالجه و درمان نیاز داشته باشد، هزینه های درمان و اعمال جراحی را بر پایه تعرفه درمانی جبران می کند. این نوع تأمین به علت گستردگی و جامع بودن، نیاز درمانی بیمه شدگان را برآورده می کند. ولی حق بیمه آن به طور نسبی سنگین است و به همین جهت اجرای آن با مشارکت و کمک دولت یا کمک کارفرمایان مقدور و عملی است. سنگینی حق بیمه این نوع تأمین ناشی از تواتر ریسک بیماری و بالا بودن و گران بودن هزینه های درمانی است.
 ۲- تأمین هزینه بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی: در این نوع تأمین شرکت بیمه متعهد می شود که هزینه های عمده درمانی را جبران کند. بدین معنی که اگر بیمه شده به بستری شدن در بیمارستان یا به عمل احتیاج داشت، بیمه گر هزینه های بیمارستانی اعمال جراحی او را بر پایه تعرفه درمانی مورد توافق جبران می کند.

۳- بیمه درمانی مازاد تأمین خدمات درمانی: در تعرفه درمانی سازمان خدمات درمانی تا حد و مرز معینی هزینه های درمانی پیش بینی و جبران می شود. گاهی هزینه های بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی بسیار سنگین است و سازمان خدمات درمانی تمام مبلغ آن را نمی پردازد. به همین جهت، مؤسسه ها و بیمه شدگان می توانند برای جبران هزینه های مازاد بر تعرفه خدمات درمانی به بیمه گران مراجعه و تأمین موردنیاز را خریداری کنند.

کاربرد بازیافت خسارت در بیمه

خرید آنلاین بیمه

کاربرد بازیافت خسارت در بیمه

اصطلاح بازیافت خسارت هنگامی مورد استفاده قرار بگیرد که زیان دیده برای جبران خسارت خود به شخص یا اشخاص مسئول حادثه مراجعه می کند و به بیان دیگر، خسارت وارد به خود را بازیافت می نماید. در صورت لزوم، دستگاه های قضایی نیز با استناد به قوانین مسئولیت، برای دریافت حق زیان دیده به او کمک می کنند. بنابراین، بازیافت خسارت الزاما ربطی به صدور بیمه نامه و مداخله بیمه گر ندارد؛ ولی از آنجا که بسیاری از اشخاص، خسارت های احتمالی وارد به خود را تحت پوشش بیمه ای قرار می دهند و می توانند با استفاده از مزایای بیمه ها، خسارت ها را از بیمه گران دریافت کنند، مراجعه زیان دیده به منظور بازیافت خسارت از شخص مسئول منتفی می شود. زیرا وصول خسارت از دو مرجع، یعنی مسئول و بیمه گر، خلاف اصول حقوقی و بیمه ای است. ا و به همین دلیل هر رنن ک ارتی برای بیمه کار ایجاد میشود به حکم ماده ۲۰ قانون بیمه، پس از پرداخت خسارت با قبول آن از طرف بیمه گر، حق مراجعه به مسئول، به بیمه گر منتقل می شود و این مسئله مهم ترین نتیجه ی اصل جانشینی است که از اصول اساسی بیمه می باشد، بحث بازیافت خسارت در انواع بیمه ها به شرح زیر است.

١- بیمه های بدنه اتومبیل: در بیمه های اتومبیل عموما به دلیل وجود فرانشیزه بیمه گذار خسارت کامل را از بیمه گر دریافت نمی کند. بنابراین، همه بازیافت خسارت، مشمول حق جانشینی بیمه گر نمی شود. به عبارت دیگر، همان طور که در ماده ۲۰ قانون تصریح شده است، بیمه گر تا میزان خسارتی که به بیمه گذار پرداخت نموده و یا پرداخت آن را تعهد کرده است، حق رجوع به مسئول حادثه را دارد. بنابراین، بابت فرانشیز که از طریق بیمه گر جبران نمی شود، حق مراجعه برای بیمه گذار باقی می ماند. هم چنین اگر مبلغ بیمه کافی نباشد و بیمه گر با اعمال ماده ۱۰ قانون، فقط بخشی از خسارت را جبران کند، بخش باقیمانده خسارت توسط بیمه گذار قابل مطالبه است. توجه شود که در خسارت کلی و به خصوص در صورت سرقت اتومبیل، مبلغ فرانشیز حدود بیست درصد ارزش اتومبیل است. بنابراین، بیمه گذار ناگزیر است برای این بخش از خسارت خود، از حق بازیافت استفاده کند. پس از کشف اتومبیل مسروقه این حق بیمه گذار به قوت خود باقی است. لذا در صورت سرقت اتومبیل، بیمه گر نبایستی متوقع باشد که با پرداخت هشتاد درصد خسارت، مالکیت کامل اتومبیل مسروقه را در اختیار بگیرد. برای حل این گونه مشکلات می توان در زمان انتقال رسمی سند مالکیت، بین بیمه گر و بیمه گذار تفاهمی برقرار کرد؛ به این ترتیب که در صورت کشف اتومبیل بیمه گر معادل بیست درصد قیمت روز خودرو را به بیمه گذار پرداخت نماید. در مورد سایر اموال بیمه شده که به سرقت می رود نیز مسئله به همین ترتیب است. حتی بیمه گذار می تواند از بیمه گر بخواهد که در بیمه نامه تصریح کند که در صورت سرقت موضوع بیمه -مثلا فرش یا تابلو با اشیاء قیمتی دیگر- اگر مال مسروقه کشف شد، خسارت به بیمه گر بازگردانده شده و مال بیمه شده عینا تحویل بیمه گذار شود.

٢- بیمه های باربری کالا: در بیمه های باربری کالا، قراردادی که به بارنامه معروف است رابطه حقوقی بین صاحب کالا و مؤسسه حمل را تنظیم می کند. در این قرارداد، مسئولیت مؤسسه حمل مشخص است. بنابراین در صورت تلف شدن تمام یا بخشی ازمحموله، مؤسسه حمل بر اساس شرایط بارنامه، متعهد به جبران خسارت است. اگر محموله، تحت پوشش بیمه ای نباشد، صاحب کالا برای جبران خسارت به مؤسسه حمل مراجعه خواهد کرد. ولی از آنجا که معمولا کالا پوشش بیمه ای دارد- به خصوص اگر پوشش بیمه ای کامل بیمه نامه با شرط A باشدبیمه گر خسارت وارده را جبران خواهد کرد و با استفاده از حق جانشینی به مؤسسه حمل مراجعه خواهد نمود.

در این نوع بیمه نیز بایستی توجه داشت که او در صورت وجود شرط فرانشیز و یا در صورت عدم کفایت مبلغ بیمه، حق جانشینی بیمه گر کامل نیست.  بلکه در حدود خسارتی که می پردازد حق جانشی دارد. بیمه گذار برای بخش باقی مانده خسارت خود می تواند از حق بازیافت خسارت استفاده کند. ثانیا در قراردادهای بیمه براساس بعضی مقررات و کنوانسیون های بین المللی مسئولیت، مؤسسه حمل محدودیت هایی دارد و حق بازیافت و در نتیجه حق جانشینی بیمه گر محدود است و عملا صددرصد خسارت توسط بیمه گر قابل بازیافت نیست. از جمله این محدودیت ها الزام صاحب کالا به اعلام خسارت ظرف مدت معینی (مثلا ۹ ماه) می باشد. بنابر این، اگر صاحب کالا در اعلام خسارت به مؤسسه حمل و یا بیمه گر اهمال نماید، حق بازیافت منتفی و یا اصطلاحا مشمول مرور زمان می شود و این به زبان بیمه گر است و بیمه گران نیز در چنین مواردی خسارت را به طور کامل جبران نمی کنند.

۳- بیمه های درمان: گرچه در بیمه های اشخاص، معمولا بحث حق جانشینی وجود ندارد و مبالغی که بیمه گر در صورت فوت یا نقص عضو اشخاص بیمه شده می پردازد. خسارت تلقی نمی شود تا بازیافت آن مطرح باشد؛ ولی از آنجا که بیمه های درمان با بیمه های عمر و حوادث شخصی به صورت یکجا طبقه بندی می شوند پرداخت هزینه درمان، کیفیت جبران خسارت را دارد.

لذا به نظر بعضی کارشناسان، حق بازیافت خسارت در این بیمه ها نیز وجود دارد و شخص مصدوم می تواند هزینه درمان خود را از عامل حادثه مطالبه و بازیافت ، در این هزینه توسط بیمه گر پرداخت شود، بیمه گر جانشین او می گردد. به همین لحاظ برخی از

موسسات بیمه اجتماعی در مواردی برای جبران هزینه های پزشکی به مسئول حادثه مراجعه می کنند.