اصل علت نزدیک

در رابطه با خطرات تحت پوشش بیمه، به ویژه در بیمه حمل و نقل، گاهی حوادث متعددی به وقوع می پیوندد که این حوادث یا با یکدیگر همزمانند و با یکی پس از دیگری واقع شده و در مجموع موجب تلف و یا آسیب دیدگی موضوع بیمه می شوند و این در حالی است که تمامی این حوادث تحت پوشش بیمه قرار ندارند. در چنین وضعیتی این مسئله مطرح می شود که کدام یک از این حوادث علت مستقیم و مؤثر در بروز خسارت می باشد. اگر آن علت تحت پوشش بیمه باشد، خسارت قابل پرداخت است و چنانچه عامل دیگری علت نزدیک و بلافصل خسارت محسوب گردد، بیمه گر تعهدی نسبت به جبران خسارت نخواهد داشت. اصطلاح علت نزدیک ناظر به  چنین وضعیتی است و منظور این است که هرگاه دو یا چند حادثه منشاء خسارت وارد شده به موضوع بیمه باشند در تشخیص این که آیا خسارت تحت پوشش بیمه می باشد یا نه، علت نزدیک و مؤثر خسارت ملاک خواهد بود. ضمنا منظور از نزدیک بودن نیز الزاما نزدیک از نظر زمانی نیست بلکه از نظر تأثیرگذاری است.

مثال زیر مطلب را روشن می کند: یک کشتی در مقابل حوادث دریا بیمه می شود و می دانیم خطر به گل نشستن کشتی از جمله حوادث دریاست، لكن خطر جنگ جزء حوادث عادی دریا محسوب نمی شود و پوشش آن نیاز به شرایط خاص و حق بيمه اضافی دارد. حال اگر فرمانده کشتی به علت وجود عملیات جنگی در منطقه و به منظور پیشگیری از صدمات ناشی از جنگ مسیر عادی خود را تغییر دهد و در اثنای آن کشتی دچار حادثه به گل نشستن شود، این سئوال مطرح می گردد که آیا بیمه گر متعهد به جبران خسارت می باشد یا نه؟ بدیهی است چنانچه به گل نشستن به علت عملیات جنگی مثلا اصابت موشک واقع شود بیمه گر تعهد ندارد. اما در این جا عملیات جنگی به طور مستقیم در حادثه دخالت نداشته، البته بی تأثیر هم نبوده زیرا اگر جنگی در بین نبود کشتی تغییر مسیر نمیداد و چه بسا حادثه به گل نشستن هم واقع نمی شد.

این مثال و مثال های دیگری که می توان ذکر کرد مبین این است که در جریان سفر کشتی و حمل کالا ممكن است حوادث چندی هم زمان با یکی پس از دیگری به وقوع پیوسته و موجب بروز خسارت به کشتی یا کالا شود به گونه ای که بعضی از آنها حادثه دریا بوده و تحت پوشش بیمه باشد و برخی دیگر حادثه دریا و یا به طور کلی خطر تحت پوشش بیمه نباشد.

در این جا اضافه می کنیم که گاهی در بیمه نامه خطر های تحت پوشش بیمه به صورت مشخص قيد میشود (بیمه نامه های باربری کالا با شرایط B و C و زمانی کلیه خطرها تحت پوشش بیمه می باشد به جز موارد استثناء شده (بیمه باربری کالا با شرایط A). موضوع علت نزدیک و مؤثر خسارت در هر دو نوع این بیمه ها مطرح است. اختلاف این دو نوع بیمه از نظر حقوقی اثبات تعهد یا عدم تعهد بیمه گر است. در بیمه نامه های B و C چنانچه خسارت وارد به موضوع بیمه معلول چند عامل باشد که تنها یک عامل علت نزدیک و مؤثر خسارت محسوب گردد، اثبات آن به عهده بیمه گذار خواهد بود. در حالی که در بیمه نامه با شرایط A بیمه گر به صرف اعلام بیمه گذار مبنی بر این که خسارت در نتیجه حادثه ای ایجاد شده که وی آن را علت نزدیک و بلافصل خسارت می داند موظف به جبران خسارت می باشد مگر این که بیمه گر خلاف آن را به اثبات برساند.

به هر حال اگر خسارت در نتیجه وقوع یک حادثه مشخص و شناخته شده وارد شود و عوامل جنبی در آن تأثیر چندانی نداشته باشد اثبات تعهد یا عدم تعهد بیمه گر نسبت به جبران خسارت امر مشکلی نخواهد بود و وجه مطلوب نیز این است که بیمه نامه به صورتی تنظیم شود که از نظر تعهدات بیمه گر ابهام نداشته باشد. با این حال ممکن است به مواردی برخورد کنیم که تنها یک حادثه شناخته شده و مستقل از عوامل دیگر موجب بروز خسارت نیست بلکه اتفاقات متعدد دخالت دارد.

به طور کلی در تشخیص علت مستقیم و بلافصل خسارت دو معیار می تواند نقش اساسی داشته باشد یکی معیار زمان است. به این معنی که بین حوادث مختلفی که به دنبال هم واقع می شود آن حادثه که به معلول نزدیک تر است ملاک قرار گیرد. در این صورت حوادث دورتر نادیده گرفته می شود. دوم، معیار تأثیر گذاری است و این در مواردی می باشد که چند حادثه هم زمان و یا با فاصله زمانی کوتاه واقع می شوند. در این صورت آن حادثه ای که بیشتر در بروز خسارت مؤثر بوده، علت نزدیک محسوب می گردد. . ويکتور داور در کتاب بیمه حمل و نقل خود این بحث را در سه حالت به شرح زیر بیان کرده است:

حالت اول این است که چند عامل به طور مشترک در بروز خسارت دخالت دارد. در این صورت عاملی باید ملاک عمل قرار گیرد و به عنوان علت نزدیک تلقی شود که به عوامل دیگر غلبه داشته و در بروز خسارت بیشتر مؤثر باشد. در نتیجه اگر آن عامل جزء حوادث مشمول بیمه باشد جبران خسارت در تعهد بیمه گر است در غیر این صورت بیمه گر تعهدی نخواهد داشت ولو این که عوامل دیگر جزء حوادث مشمول بیمه باشد.

در حالت دوم چند واقعه به دنبال علت اولیه حادثه به صورت اجتناب ناپذیری به وقوع می پیوندند و موجب بروز یا تشدید خسارت می شوند. در این صورت اعم از این که وقایع بعدی جزء حوادث مشمول بیمه باشد یا نباشد چنانچه علت اولیه حادثه مشمول بیمه باشد جبران کل خسارت در تعهد بیمه گر است و در غیر این صورت بیمه گر تعهدی نخواهد داشت.

در حالت سوم چند واقعه به دنبال هم واقع می شود منتهی نه به صورت غیر قابل اجتناب بلکه با فاصله زمانی و بدون این که حادثه بعدی معلول حادثه قبلی باشد. در این صورت چنانچه حادثه جدید در بروز خسارت بیشتر مؤثر بوده و عوامل قبلی را تحت تأثیر قرار داده باشد تنها این حادثه باید ملاک عمل قرار گیرد و لذا چنانچه این حادثه تحت پوشش بیمه باشد خسارت قابل پرداخت است و در غیر این صورت بیمه گر تعهدی نخواهد داشت. در این حالت به مسئله زمان توجه شده است. یعنی علتی به عنوان علت مستقیم و بلافصل خسارت ملاک عمل قرار گرفته که از نظر زمانی به معلول خود یعنی خسارت وارده نزدیک تر بود و به علت های دور توجه نشده است.

به این ترتیب می توان نتیجه گرفت که در حالات مختلف تشخیص علت نزدیک و مؤثر خسارت باید براساس ملاحظات فوق صورت گیرد و چنانچه قرار باشد تعریفی برای آن ارائه شود به این صورت خواهد بود:

منظور از علت نزدیک و مؤثر خسارت، علتی است که نه لزوما از نظر زمان بلکه از نظر تأثیرگذاری علت اصلی و نزدیک خسارت باشد. علت های دورتر را می توان مورد توجه قرار نداد. لكن دکترین باید توأم با حسن نیت باشد و جنبه پشتیبانی از انگیزه و نظر واقعی طرفین قرارداد را به خود بگیرد. نه نفی ارتباط بین خسارت وارده و علت ایجاد آن. در صورتی که بين علت اولیه وقوع حادثه و خسارت وارده عامل جدیدی پدید آید، این عامل به شرطی که ویژگی واقعیت، عاملیت و تأثیر پذیری داشته باشد نباید آن را مکمل علت های قبلی به شمار آورد.

اصل داوری

هرگونه اختلاف بین بیمه گر و بیمه گذار به ویژه از نقطه نظر فنی در مرحله اول از طریق توافق و سازش انجام می گیرد. طرفین قرارداد به خصوص بیمه گر، علاقه به طرح دعوا در دادگاه ندارد، زیرا اولا مراحل رسیدگی طولانی است، ثانيا ممکن است به اعتبار حرفه ای و حسن شهرت شرکت بیمه لطمه وارد شود. اگر اختلاف و عدم توافق طرفین در شمول يا عدم شمول قرارداد و یا میزان خسارت از طریق سازش امکان پذیر نباشد موضوع به داوری ارجاع می گردد. مزیت داوری در این است که اولا به دور از تشریفات دست و پاگیر اداری بوده و کم هزینه می باشد. ثانيا داوران اغلب از میان افراد صاحب نظر فنی و مدیران بازنشسته و یا شاغل متخصص در امر بیمه و موضوع مورد اختلاف طرفین، انتخاب می شوند.

 معمولا شرایط داوری در شرایط بیمه نامه درج می گردد. اگر طرفين توافق نمایند. موضوع به یک داور واحد ارجاع می شود، در غیر این صورت هر یک از طرفین اختلاف، بک داور انتخاب می کند تا مشتركا به موضوع اختلاف رسیدگی نمایند. در این مرحله نیز اگر موضوع اختلاف حل نشود و یا داوران در ارتباط با نکته خاصی نظر مشترک نداشته باشند، سرداور انتخاب می شود که به موضوع رسیدگی کرده و رأی هیئت داوران به طرفین جهت اجرا ابلاغ می شود.

هر کدام از طرفین قرارداد، حق الزحمه داور خود را پرداخته و حق الزحمه سرداور، به نسبت بین طرفین تقسیم می شود. هر گاه یکی از طرفین یا هر دو طرف در مدت معین، داور خود را انتخاب و معرفی نکند و یا این که در انتخاب سرداور به توافق نرسند پیش بینی می شود که مرجع صلاحيت داری مثل اتاق بازرگانی در مورد انتخاب داور یا سرداور تصمیم بگیرد.

محاسن حل اختلاف از طریق داوری به این ترتیب است:

– اختلاف در جوی آرام و محيط خصوصی حل شده و از طرح موضوع در دادگاه و کشیده شدن به افکار عمومی و روزنامه ها خودداری می شود. ضمنا اسرار حرفه ای بیمه گر نیز محفوظ می ماند.

– هزينه داوری به مراتب کمتر از هزینه های طرح دعوا در دادگاه است.

– داوران از بین افراد خبره، مطلع و صاحب نظر در امر بیمه که اشراف به مسائل فنی بیمه دارند انتخاب می شوند که رسیدگی به موضوع اختلاف به سهولت امکان پذیر است

– داوران برای رسیدگی به موضوع اختلاف نیازمند رعایت هیچ گونه تشریفاتی نیستند.

– رفع اختلاف از طریق دادگاه مدت مدیدی طول می کشد در صورتی که از طریق داوری، موضوع خیلی سریع رسیدگی و اختلاف فيصله پیدا می کند.

اصل بیمه اتکائی

از اصول اولیه بیمه در کلیه رشته ها این است که ریسک بیمه شده تا جایی که ممکن است در سطح وسیعی پخش شود. بیمه اتکائی راه حل این اصل است.

بیمه اتکانی نظامی است که بیمه گر صادر کننده بیمه نامه را قادر می سازد که با توجه به سرمایه و ذخایر خود بخشی از ریسک های صادره را به حساب خود نگه دارد و مازاد بر توان خود را بین بیمه گران اتکانی مختلف تقسیم کند. به بیان دیگر، بیمه اتکائی را می توان توزيع جهانی ریسک نامید. بیمه اتکائی موجب می شود که بیمه گر صادرکننده ظرفیت خود را به مبلغ خاصی که توانایی او اجازه می دهد محدود نکند، بلکه ریسک های بزرگ با سرمایه های بالا را به راحتی قبول و مازاد را بیمه اتکائی کند. در نظام بیمه اتکائی شرکتی که بخشی از صادره های خود را به بیمه گر اتکائی واگذار می کند «شرکت واگذارنده» نامیده می شود. قرارداد اتکائی که بیمه گر واگذارنده با بیمه گر اتکائی منعقد می کند قرارداد مستقلی است که هیچ ارتباطی با قرارداد بیمه بين بيمه گر واگذارنده با بیمه گذار ندارد. نتیجه این که هیچ گونه رابطه حقوقی بین بیمه گذار و بیمه گر اتکائی نیست و در صورت تحقق خطر بیمه گذار برای دریافت خسارت خود باید به بیمه گر مراجعه کند و او مسئول پرداخت خسارت است و خسارت سهم بیمه گران اتکائی را خود محاسبه و وصول می نماید. نتیجه دیگری که از مفهوم منفک و مستقل بودن قرارداد بیمه از قرارداد بیمه اتکائی به دست می آید این است که هرگاه بیمه گر اتکائی دچار ورشکستگی و اعسار شود بیمه گر واگذارنده در مقابل بیمه گذار مسئول پرداخت خسارت است و هرگاه بیمه گر واگذارنده ورشکسته شود بیمه گر اتکائی به میزان سهم خود از خسارت در مقابل واگذارنده مسئول است. در این صورت بدهی بیمه گر اتکائی جزو دارایی بیمه گر واگذارنده محسوب می شود.

استثنائات بيمه نامه

وقایعی که مشمول بیمه نمی شوند یا از تعهد بیمه گر خارج اند، در اصطلاح بیمه، استثنائات بیمه ای نامیده می شوند. گاهی اوقات استثنانات بیمه نامه را تحت عنوان استثنائات، خسارات غیرقابل پرداخت و یا موارد استثناء نیز می گویند، استثنائات بیمه ای پک قسمت مهم در هر بیمه نامه ای است که خطرها و یا حوادثی را توصیف می کند که جبران خسارت ناشی از وقوع آنها در تعهد بیمه گر نیست. استثنائات در مقابل خطرهای اصلی و اضافی قرار دارد. خطرهای اصلی و اضافی را خطرهای بیمه شده با خسارات قابل تأمین می گویند.

به هر حال هر بیمه نامه قسمتی دارد که خطرها یا حوادثی را مشخص می کند که جبران خسارت ناشی از وقوع آنها در تعهد بیمه گر نیست و معروف به استثنائات بيمه نامه است. دو دسته استثنائات بیمه نامه وجود دارد: دسته اول را استثنائات عمومی می گویند که در عموم بیمه ها وجود دارد. مانند خسارت وارده به موضوع بیمه به علت خطرهای جنگ و شورش که معمولا پوشش داده نمی شود. البته ممکن است بیمه گر در ازای دریافت حق بیمه اضافی، برخی از استثنائات عمومی، مانند خطر زلزله را نیز بیمه کند. دسته دوم معروف به استثنائات خاص هستند که مختص هر بیمه نامه ای است. به عنوان مثال در بیمه بدنه اتومبیل جبران خسارت ناشی از کاهش قیمت اتومبیل حادثه دیده، در تعهد بیمه گر قرار نداد و با در برخی از بیمه ها، خسارت وارده به برخی از اموال مانند فلزات گرانبها از استثنائات بيمه نامه است

استثنائات بيمه نامه معمولا شامل مواردی از قبیل خطرات استثناء شده، خسارات استثناء شده، اموال استثناء شده و مکان های استثناء شده می باشد.

خطرات استثناء شده

معمولا تمام بیمه نامه از پوشش برخی از خطرات معین خودداری می کنند که آنها را در فهرستی ارائه می کنند؛ به هر حال این یکی از پیچیدگی های تمام بیمه ها است و ناشی از این واقعیت است که بیمه نامه ممکن است خطر را به گونه ای تعریف و محدود کند که بخشی از آن را پوشش دهد نه تمام آن را. مثلا آتش دارای علت هایی است که ممکن است مستثنی شده باشند. خطرهایی هستند که اساسا قابل بیمه نیستند مانند جنگ، اعتصاب و. خطرهایی که در جاهای دیگر پوشش داده شده اند. مثلا در بیمه اتومبیل خصوصی خطرات ناشی از بیمه اتومبیل تجاری پوشش داده نمی شود. در خصوص خطرات باید گفت که برخی خطرات وجود دارند که با دریافت حق بیمه اضافی، از موارد استثناء خارج می شوند.

خسارات استثناء شده

اغلب بیمه نامه برخی از انواع خاص خسارات را پوشش نمی دهند، حتی اگر خطراتی که سبب این خسارت شده است را تحت پوشش داشته باشند. به عنوان مثال، بیمه نامه های اموال تجاری هر خسارت مستقیمی که ناشی از خطرات تحت پوشش به واسطه علت بلافصل باشد را پرداخت می کنند. مطلق اصل علت بلافصل، ممکن است گفته شود که هر خطر علت یک خسارت است.

اموال استثناء شده

یک بیمه نامه اموال ممکن است خطرات معین و خسارات مربوطه را تحت پوشش داشته باشد اما انواع اموال را معین می کند. مثلا یکی از استناهای مهم در بیمه اموال شامل پول و اوراق بهادار می باشد.

مکان های استثناء شده

در بیمه نامه های اموال معمولا به طور واضح اموال بیمه شده در یک مکان خاص مدنظر است و سایر مکان ها از آن استثناء می شود. مثلا در بیمه اتومبیل، یک محدوده جغرافیایی معین تعریف می شود که برای سایر مکانها (مانند کشورهای دیگر) قابل کاربرد نیست.

اشتباه و از قلم افتادگی

در قراردادهای بیمه می توان پیش بینی نمود که اشتباه و از قلم افتادگی چنانچه احراز شود نباید در اصل تأمین بیمه خدشه ای وارد نماید برای مثال چنانچه مسلم شود عدم ارسال اسامی یکی از کارکنان خسارت دیده به بیمه گر صرفا ناشی از اشتباه و از قلم افتادگی بوده است بیمه گر می بایستی (در صورت وجود چنین شرطی در قرارداد خسارات را به میزانی که برای سایر کارکنان تعهد نموده است در مقابل دریافت حق بیمه پرداخت نماید.

اشیاء استثناء شده

در برخی از انواع بیمه، اشياء خاصی به عنوان مورد بیمه در تعهد بیمه گر قرار نمی گیرد. برای مثال در ماده ۳۰ شرایط عمومی بیمه نامه مصوب شورای عالی بیمه، مسکوکات، پول، اوراق بهادار، فلزات قیمتی به هر شکل، جواهرات و مروارید، سنگهای قیمتی سوار نشده، هرگونه اسناد و نسخ خطی در تعهد بیمه گر نمی باشد مگر آنکه به صراحت خلاف آن شرط شده باشد.

از کار افتادگی موقت

در صورتی که بیمه شده مصدوم، برای مدتی قادر به انجام کار و فعالیت حرفه ای خود نباشد و از کسب در آمد و معاش محروم شود، بیمه گر بر پایه گزارش و تأیید پزشک کارشناس با اظهارنظر مقام های پزشکی قانونی، مبلغ غرامت روزانه یا هفتگی را به ترتیب مقرر در بیمه نامه تا مدت توافق شده به مصدوم می پردازد. این مبلغ همچون سرمایه بیمه فوت و نقص عضو، به طور مقطوع برای مدت معین در قرارداد بیمه، تعیین می شود؛ ولی به هر حال چون ریسک تبعی و تأمین اضافی است، بیمه شدن آن موکول به قبول بیمه فوت و نقص عضو با یکی از آنهاست و میزان آن نیز به تناسب جمع سرمایه بیمه فوت و نقص عضو تعیین می شود.

تعریف از کار افتادگی دائم در بیمه

در صورتی که بیمه شده بر اثر وقوع حادثه یا حوادث مشمول بیمه دچار نقص عضو و از کارافتادگی دائم شود بیمه گر متعهد است که سرمایه بیمه مندرج در بیمه نامه را طبق جدول و شرایط پیش بینی شده به بیمه شده بپردازد. نقص عضو و از کار افتادگی دائم ممکن است کلی (مطلق) یا جزئی (نسبی) باشد که موارد آنها در جدول نقص عضو قید شده است. باید توجه داشت که جدول مذکور جنبه قراردادی دارد و با توافق طرفهای قرارداد قابل تغییر (کاهش یا افزایش) است. بدین معنا که اگر بیمه شده ای بر حسب شغل و حرفه خود با اهمیتی که عضوی از اعضای بدن او در اعمال شغل و حرفه اش دارد، مایل باشد که درصدهای مذکور در جدول نقص عضو متناسب با نیاز او شود. بیمه گر این درخواست را بررسی و ارزیابی می کند و نرخ و شرایط و جدولی فراخور حال تقاضاکننده تعیین خواهد کرد (مانند این که جراح یا پیانیستی بخواهد دست های خود را با ضریب بیشتری بیمه کند).

نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی: در مواردی که بر اثر حادثه، عضوی از اعضای بدن بیمه شده قطع شود با قادر به انجام دادن وظایف طبیعی خود نباشد، نقص عضو یا از کارافتادگی دائم به شمار می رود؛ ولی به هر حال اظهار نظر پزشک کارشناس و تعیین درجه نقص عضو و از کارافتادگی دانم ضروری است. در عمل، پزشک کارشناس زمانی قادر به اظهار نظر است که وضعیت فرجامین مصدوم برآورد و تعیین شود. این حالت را در اصطلاح «تثبیت وضع مصدوم» می نامند و هنگامی مقدور است که همه معالجه های ضروری انجام شده و مدتی از زمان وقوع حادثه و صدمه بدنی گذشته باشد و دیگر امیدی به بهبودی مصدوم و اعاده وضع سالم و طبیعی او نباشد، بیمه گران مواردی را که نقص عضو و از کارافتادگی دائم محسوب می شود در بیمه نامه های حوادث اشخاص می گنجانند، چنان که بند الف از ماده ۲۲ شرایط عمومی بیمه نامه حوادث، موارد نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی را به شرح زیر بر می شمارد: (در ضمن موارد نقص عضو یا از کار افتادگی دائم، جنبه قراردادی و توافقی دارد و قابل تغییر و تبدیل است.)

١- نابینایی کامل و دائم از دو چشم؛

 ۲- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست (حداقل از مچ)؛

٣- از کار افتادگی دائم و کامل با قطع دو پا (حداقل از مچ)؛

4- از کارافتادگی دائم و کامل یک دست و یک پا (حداقل از مچ)؛

٥- از دست دادن هر دو پنجه پا؛

 6- قطع کامل نخاع؛

 ۷- ناشنوایی کامل و دائم هر دو گوش؛

 ۸- برداشتن فک پایین؛

موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دائم جزئی محسوب می شود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه است که برای هر یک از اعضا تعيين شده است:

1- از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی) اعم از کار افتادگی دائم ۸۰٪ و کامل حنجره با قطع زبان؛

۲- انگشت شست؛

 ٣- بند اول شست؛

4- سبابه؛

٥- بند اول سبابه؛

 6- بند اول و دوم سبابه؛

 ۷- هر یک از دو انگشت میانه؛

۸- انگشت کوچک؛ در هر حال حداکثر تعهد بیمه گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از٪۵۰  سرمایه بیمه شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتی که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا از کارافتاده دائم شود، حداکثر معادل٪۸۰ سرمایه بیمه قابل پرداخت خواهد بود؛

۹- فقدان دندان ها حداکثر٪ ۲۸؛

۱۰- از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران٪۷۰؛

۱۱- از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از ساق ٪۹۰؛

۱۲- از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مچ٪٥؛

۱۳- از کار افتادگی دانم و کامل یا قطع انگشتان پا ٪۳۰؛

14- شست پا ٪۱۰؛

۱5- هر یک از دیگر انگشتان ٪٥؛

۱6- نابینا شدن یک چشم٪ ۵۰؛ در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد، درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر٪۸۰ خواهد بود.

۱۷- از دست دادن شنوایی یک گوش ٪۳۵  در صورتی که بیمه شده قبل از وقوع حادئه ی مشمول بیمه، از شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد، درجه نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر 65 درصد خواهد بود

۱۸ از دست دادن لاله گوش٪ ۱۰ ؛

 ۱۹- از دست دادن حس بویایی٪ ۱۵ ؛

۲۰- از دست دادن حس چشایی ٪۱۵؛

۲۱- غرامت نقص عضو سایر اعضای سر جمجمه و صورت از حداکثر 40 درصد سرمایه بیمه تجاوز نخواهد کرد؛

۲۲- یک کلیه٪۳۰؛

 ۲۳- طحال ٪۷؛

 ۲٤- بیضه ٪۵؛

تعریف از کار افتادگی در بیمه

از کار افتادگی عبارتست از فقدان عضو یا از کار افتادن یا ناقص شدن عضوی از اعضای بدن انسان به نحوی که انجام کار و حرفه معمولی شخص مصدوم  ناممکن  یا شکل و یا جریان زندگی عادی او دچار اشکال و عذاب گردد؛ مانند تصادف با اتومبیل و از دست دادن دست، پا و چشم، با حوادث کارگاه و قطع انگشتان یا نابینا شدن شخص.

 از کارافتادگی دائم به حالتی گفته می شود که بعد از سپری شدن مدت معینی دیگر امید و امکان بهبودی برای مصدوم از نظر پزشکی مقدور نباشد و این حالت بعد از انجام معالجه های ممكن و اظهار نظر پزشک متخصص مشخص می شود.

تعریف از کار افتادگی در کشورهای مختلف، با یکدیگر متفاوت است. حتی در یک بازار می توان تعاریف مختلفی بین شرکتهای بیمه پیدا نمود. بعضی از تعاریف آن با این دید تنظیم شده اند که مخاطره اخلاقی را تا سر حد امکان محدود نماید.

پوشش بیمه از کارافتادگی مانند بیمه عمر برای مدت های طولانی صادر می گردد و شیوه پرداخت حق بیمه براساس حق بیمه ثابت می باشد. البته در بسیاری از طرح های بیمه های از کارافتادگی این حق برای شرکت های بیمه محفوظ است که در صورت نتایج بد خسارتی، بتوانند حق بیمه سرانه را افزایش دهند. در بسیاری از موارد طرح های بیمه از کارافتادگی به صورت طرح های گروهی که سالیانه قابل تمدید است، صادر می گردد و به همین دلیل نرخ حق بیمه بر اساس سن گروه محاسبه می شود و بیمه گر از صدور قرارداد بیمه برای بعضی از افراد گروه امتناع می ورزد و به همین دلیل عرف نیست که برای یک یا چند نفر از گروه بیمه نامه صادر شود.

از کارافتادگی، به مفهوم کاهش نیرو و توان برای کار و فعالیت به دلیل مسائل درمانی وضعیتی است که دقيقا غيرقابل تشخیص است.  یکی از انواع مشکلات بیمه از کارافتادگی، بروز مخاطره اخلاقی در بعضی از بیمه شدگان است، به نحوی که نمی توان با انجام معاینات پزشکی حد و اندازه آن را به طور دقیق معین و مشخص نمود. چنان که در بعضی موارد مانند سردردهای شدید، درد پشت و ستون فقرات و یا بهم ریختگی ها و ناراحتی های روحی و روانی که تا حدود بسیار زیادی تحت تأثير تلقی شخص نسبت به بیماری و شیوه کار کردن اوست، موضوع کاملا صادق است.

در بسیاری از موارد بیماری و با جرح جزئی اصولا بیمه شده می تواند تصمیم بگیرد که تقاضای از کارافتادگی کند و یا این که با وجود کسالت، به کار و فعالیت خود ادامه دهد. اصولا خطرات ذهنی و یا علائق ذهنی بیمه شده، به از کارافتادگی اثرات بسیار زیادی بر ریسک و خطر دارد.

از طرف دیگر، از کارافتادگی ذهنی، محدوده بسیار وسیعی از حالات شخص را شامل می شود که سلامتش تا حدودی تحت تأثیر ناخوشی و بیماری قرار گرفته اما درباره آن با اغراق سخن می گویند و یا رفتار می کنند؛ به گونه ای که اشخاصی را مشاهده می کنیم که در سلامت کامل به سر می برند اما سعی دارند تا با وسایل و شیوه های دروغین و تقلبی از غرامت از کار افتادگی استفاده کنند در حالی که محق به استفاده از آن نیستند. بنابراین زمانی از مخاطره اخلاقی صحبت می کنیم که شخص بیمه شده، چه در سلامت کامل و چه بیمار باشد، ادعای از کار افتادگی می کند و اگر چه از کار افتاده نیست، کسی نمی تواند خلاف آن را اثبات نماید. این نوع از مخاطرات اخلاقی معمولا بنا به دلایلی مانند افزایش و یا کاهش بسیار ناچیز و اندک در درآمد بیمه شده به علت از کار افتادگی، فقدان درآمد به علل دیگر، عدم تمایل به کار و فعالیت و تفاوت درآمد قبل و بعد از کارافتادگی بروز می کند.

یکی از عوامل بسیار مهم در پدید آمدن مخاطره اخلاقی، ناهماهنگی بین درآمد فوق العاده زیاد، پس از از کار افتادگی است.

اگر بیمه گذار مواجه با کاهش و یا فقدان درآمد در نتیجه از کارافتادگی شود، دلیلی ندارد که از نتایج حاصل از، از کارافتادگی  ترس و واهمه داشته باشد و بیمه گر باید آماده باشد که با احتمال اعلام خسارات سنگین تری مواجه گردد.

ارزیاب خسارت دربیمه

بیمه گر تولید کننده و فروشنده تأمین است. تحقق و استمرار تأمین در طول مدت بیمه موکول به این است که خسارات احتمالی وارد به موضوع بیمه، در بیمه های اموال، توسط بیمه گر جبران شود. با اطمینان به جبران خسارات احتمالی است که تأمین مورد تعهد بیمه گر برای بیمه گذار ایجاد می شود و نگرانی او از خطری که مال او را تهدید می کرده است مرتفع می گردد. لذا اساس حرفه بیمه گری پس از صدور بیمه نامه که در واقع مقدمه کار او است، جبران خسارت می باشد.  

بیمه گر در صورتی می تواند تعهد خود را به درستی انجام دهد که پس از وقوع هر حادثه، خسارت ناشی از آن بررسی شده و محقق شود که خطر بیمه شده عامل آن بوده است و سپس میزان خسارت وارده دقيقا  مشخص گردد. بنابراین رسیدگی به خسارت و تعیین میزان آن امری اساسی در رابطه بین بیمه گر و بیمه گذار است.

بی تردید متصدی این امر باید کسی باشد که هم دانش و تخصص لازم را دارا باشد و هم عادل و بی نظر باشد. در قراردادهای متداول بیمه، عملا این نقش به بیمه گر که خود یکی از طرفین قرارداد است و متعهد پرداخت خسارت است، واگذار می گردد. البته از یک طرف برای بیمه گذار گفت و گو و اعتراض نسبت به مبلغ تعیین شده از جانب بیمه گر موجود است و از طرف دیگر، بیمه گر بنا به مصالح تجارتی، نسبت به تحصیل رضایت مشتری خود در تعیین میزان دقیق خسارت مراقبت می کند. ولی اگر چنین وظیفه ای به عهده شخص ثالث بی نظری گذاشته شود که در انجام آن، تجربه و تخصص لازم را داشته باشد، هم بار بیمه گر سبک تر می شود و هم احتمال نارضایتی و اعتراض به حق و به ناحق بیمه گذار تقلیل می یابد.

در بسیاری از کشورها تعیین میزان خسارات مطرح در روابط بیمه ای به اشخاص (اعم از حقیقی و به خصوص حقوقی) واگذار می شود که از نظر فنی و اخلاقی صلاحیت آن را دارند و مورد اعتماد بیمه گران و بیمه گذاران هستند. صاحبان این حرفه در بعضی از کشورها تحت نظارت و تبعیت از نظامات حرفه ای خود و مراجع ذیصلاح می باشند و عملا به ندرت تخلف و خطاکاری از آنها دیده شده است. این اشخاص یا مؤسسات را ارزیاب یا تشخیص خسارت می نامند. شرکت های بیمه برای تعیین میزان بعضی خسارات مربوط به بیمه نامه های تمام خطر مقاطعه کاری یا حریق به افرادی مأموریت میدهند که آنها را کارشناس خسارت می نامند. ولی رسیدگی به خسارت، حرفه اصلی آنها نیست. این افراد گزارش مختصری از مشاهدات و محاسبات خود تهیه می کنند تا مبنای رسیدگی و ارزیابی و محاسبه قطعی کارمندان بیمه گر قرار گیرد.

قبل از انقلاب اسلامی تعدادی مؤسسات ارزیاب خسارت که شعب مؤسسات انگلیسی بودند در ایران شروع به کار کردند و از طرف بعضی بیمه گران خصوصی، کارهایی به آنها ارجاع می شد. ولی پس از آن تعطیل شدند و اخیرا چند مؤسسه توسط افراد ذی صلاح ایرانی، کار ارزیابی خسارت را حرفه اصلی خود قرار داده اند و به تدریج مورد توجه شرکت های بیمه قرار گرفته اند. در حال حاضر از خدمات این مؤسسات در مواردی استفاده می شود که به لحاظ مشارکت بیمه گران اتکائی در خسارت تهیه گزارش جامع برای ملاحظه و اظهار نظر آنها ضرورت دارد. حضور آنها سبب شده است که بیمه گران اتکایی از اعزام کارشناسان خود و یا ارزیابی خسارت بین المللی جهت بررسی خسارت از نزدیک بی نیاز باشند.

استفاده از مؤسسات ارزیاب حرفه ای از جهات مختلف به صرفه و صلاح بیمه گر و بیمه گذار است و به تنظیم رابطه آنها کمک می کند. اول آن که در جلب رضایت بیمه گذار مؤثر است و به او اطمینان می دهد که  حقی از آنها ضایع نخواهد شد. دوم از این جهت که  بار اداری بیمه گر و درگیری احتمالی او را در اختلاف با مشتریان، تقلیل می دهد و از طرح دعاوى قضائی جلوگیری می نماید. ویژگی سوم مربوط به مواردی است که بیمه گران اتکائی بین المللی عهده دار بخشی از خسارت هستند. وجود گزارش جامع و دقیقی که توسط یک مؤسسه ارزیاب حرفه ای تنظیم شده باشد، هرگونه تردید آنها را در نحوه رسیدگی به خسارت و تعیین میزان آن منتفی می سازد و به تنظیم رابطه بین شرکتهای بیمه ایرانی و بیمه گران اتکائی خارج می کند.

مؤسسات ارزیاب خسارت ابتدا در بازار بیمه انگلیس شکل گرفتند و هم اکنون بسیاری از این مؤسسات که فعالیت بین المللی دارند انگلیسی هستند. حتی بعضی از آنها که عمدتا سهامداران اروپایی و یا آمریکایی دارند مرکز فعالیت خود را در انگلیس قرار داده اند. این وضعیت ناشی از وجود لویدز لندن  و نحوه کار لویدز در پرداخت خسارت است. ویژگی عمده و اختلاف اساسی لویدز با شرکت های بیمه در این است که لویدز به هیچ نحو با مشتریان خود تماس مستقیم ندارد. در مرحله صدور بیمه نامه نقش اصلی را دلال های لویدز بازی می کنند. لویدز یک شرکت بیمه نیست بلکه محل فعالیت تعدادی بیمه گر اشخاص حقیقی است. بیمه گران لویدز در گروه هایی مرکب از چندصد نفر به نام سندیکا متشکل می باشند و رهبر هر سندیکا تحت عنوان لیدر به نام تمام اعضاء سندیکای خود تعهد می کند. پیشنهاد بیمه که توسط دلال تهیه می شود پس از مذاکره و توافق با یکی از لیدرهای سندیکاها و تعیین نرخ و شرایط بیمه توسط آن، به چند سندیکا عرضه می شود. معمولا چند سندیکا در ارائه پوشش بیمه ای به یک مشتری مشارکت می کنند و به اصطلاح بیمه نامه جنبه بیمه مشترک می یابد. بزرگترین سهم را نیز همان سندیکای اول می پذیرد و رهبر همان سندیکا است که در پرداخت خسارت تصمیم می گیرد. با این وضع که تماس و ارتباطی بین بیمه گذار و بیمه گر وجود ندارد لازم است که مرجعی برای رسیدگی به امور خسارت در نظر گرفته شود. نقش اصلی را در رسیدگی به خسارت، مؤسسات ارزیاب خسارت که مورد تأیید لویدز هستند به عهده دارند. لویدز تعدادی از مؤسسات ارزیاب خسارت را به عنوان کارشناسان رسمی خود پذیرفته است. این موسسات که بعضا در بسیاری از کشورها فعالیت دارند، هر کدام در یک یا چند نقطه به عنوان کارشناس رسمی لویدز شناخته می شوند به طوری که هر نقطه ای از جهان که دارای فعالیت تجارتی و با صنعتی است در قلمرو صلاحیت یک کارشناس لویدز می باشد. بنابراین بیمه گذاران لویدز در هرجا که باشند می توانند خسارات خود را به آن کارشناس اعلام و از او درخواست رسیدگی و تهیه گزارش نمایند. پس از دریافت گزارش و ارائه آن به لویدز، از طریق دلالی که واسطه انجام معامله است خسارت خود را دریافت نمایند. لیدر بیمه نامه صادره که به گزارش کارشناس رسمی لویدز اعتماد کافی دارد، بر همان اساس خسارت را رسیدگی و دستور پرداخت صادر می کند و هر یک از سندیکاهای سهیم در بیمه نامه، سهم خود را بدون هیچ گونه رسیدگی مجدد خواهند پرداخت. بنابراین با ساختاری که لویدز دارد مداخله مؤسسات ارزیاب خسارت در کار رسیدگی به آن اجتناب ناپذیر است. به این لحاظ است که مؤسسات ارزیاب خسارت در بازار لندن موقعیتی ممتاز دارند. کارشناسان لویدز در هرجا که باشند طرف اعتماد سایر بیمه گران جهان نیز هستند. از جمله شرکت های بیمه ایرانی برای بیمه های باربری خود و یا هر نوع بیمه دیگری که در خارج از ایران معتبر باشد، گزارش کارشناس رسمی لویدز را قبول نموده و آن را مبنای رسیدگی و پرداخت خسارت قرار می دهند.

مؤسسات ارزیاب خسارت که بعضا سابقه فعالیت بیش از یک قرن دارند هر کدام به تدریج در یک یا چند رشته بیمه تخصص دارند و در آن شهرت یافته اند. تعداد معدودی از آنها در خسارت هواپیمایی فعالیت دارند. تعدادی نیز به خسارت کشتی ها و رسیدگی به می دهند. خسارت مشترک می پردازند. اکثر این مؤسسات در رشته هایی غیر از دو مورد فوق نیز فعالیت دارند. این دسته هم به خسارات بیمه های زمینی (آتش سوزی، مقاطعه کاری، حوادث مختلف) رسیدگی می کنند و هم به خسارت کالاها اعم از این که از طریق زمین حمل شوند یا از طریق هوا و با دریا. بعضی از مؤسسات ارزیاب دسته اخیر، در رسیدگی به خسارات نفتی در بیمه فعالیتهای اکتشاف و استخراج نفت، ساخت و نصب سکوهای نفتی و آلودگی ناشی از نفت  تخصص دارند.

در بیمه طرح های بزرگ ساختمانی و نصب به خصوص در مجموعه های صنعتی بزرگ که کار پیمانکاران باید با نهایت دقت و رعایت ضوابط مشخصی انجام شود، بیمه گران به منظور پیش گیری از وقوع خسارات سنگین و نیز اختلاف در رسیدگی به خسارت و تشخیص علت آن، از مؤسسات ارزیاب خسارت می خواهند که در جریان کار ساختمان و یا نصب به خصوص در مورد پالایشگاه ها، تأسیسات پتروشیمی، سکوهای نفتی و نظایر آنها، گزارش های منظم دوره ای از نحوه کار تهیه نمایند.

در مورد کار مؤسسات ارزیاب که به خسارات مشترک رسیدگی می کنند لازم است این توضیح داده شود که بدون حضور آنها رسیدگی به این نوع خسارات امکان پذیر نیست. زیرا خسارات مشترک وقتی مطرح می شود که کشتی حامل کالا با یک موقعیت بحرانی حین سفر خود مواجه شود. در این حالت هم صاحبان کالاهای موجود در کشتی و هم مالک کشتی علاقه مند و ذی نفع نجات کشتی هستند. لذا بایستی در هزینه نجات آن به نسبت نفع خود یعنی ارزش کالاها و کشتی در معرض خطر، مشارکت کنند از آنجا که هم کشتی و هم کالاها بیمه هستند لذا در نهایت بیمه گران کشتی و کالاهای مختلف هستند که این هزینه را می پردازند. مالک کشتی که به هر حال ناگزیر است هزینه نجات و تعمیر موقت کشتی را بپردازد باید مطمئن شود که صاحبان کالاهای نجات یافته، سهم خود را در خسارات مشترک خواهند پرداخت لذا از صاحبان کالاها می خواهند که با ارائه تضمین بانکی و حتی پرداخت سپرده و در بعضی موارد با امضاء تعهدنامه این اطمینان را به او بدهند. در تنظیم این رابطه پیچیده بین مالک کشتی و صاحبان کالاها و یا بیمه گران آنها، مداخله یک مؤسسه ذی صلاح بی طرف اجتناب ناپذیر است. این وظیفه را مؤسسات ارزیاب خسارت به عهده می گیرند. کار مؤسسه ارزیاب خسارت در خسارت مشترک این است که پس از آنکه از طرف مالک کشتی انتخاب شد، در مرحله اول بررسی می کند که آیا کشتی با خطر مواجه بوده است و حق دارد که اعلام خسارت مشترک کند یا خیر. در صورت مثبت بودن پاسخ از یک طرف هزینه های قابل احتساب به حساب خسارت مشترک را که عبارتند از دستمزد نجات، هزینه تعمیر کشتی و ارزش کالاهای به آب ریخته شده (به منظور سبک کردن و شناور کردن کشتی) تعيين ویا برآورد می کند و از طرف دیگر قیمت تقریبی کشتی و مجموع کالاهای موجود در کشتی را به دست می آورد. از تقسیم هزینه ها با جمع ارزش ها، ضریب خسارت مشترک به دست می آید. مالک کشتی براساس همین ضریب از مالکین کالاها و یا بیمه گران آنها می خواهد که نسبت به دادن تضمین یا سپرده یا تعهدنامه اقدام کنند. اگر مالک کالایی در این امر تأخیر کند مالک کشتی می تواند کالا را حراج و سهم او را از این محل تأمین نماید.

ضریب خسارت مشترک که به این ترتیب تعیین و مطالبه می شود، تقریبی و معمولا با احتیاط همراه است رقم دقیق آن طی ماه های بعد، یعنی پس از رسیدن کشتی به مقصد و تخلیه کالاها و تعمیر کشتی تسویه حساب ها انجام می شود. به طوری که ملاحظه میشود کار مؤسسه ارزیاب خسارت بسیار پیچیده، طولانی و مستلزم داشتن صلاحیت فنی و تجربه است. علاوه بر این درستی و صحت عمل از لوازم کار آن می باشد. این مؤسسات از هر ملیت که باشند تابع یک سلسله ضوابط بین المللی هستند و از استانداردهای خاصی که برای آنها در نظر گرفته شده است تبعیت می کنند.

ضوابط کار مؤسسات ارزیاب خسارت به تدریج و با الهام از عرف و کار عملی آنها تنظیم شده و بعضا تحت تأثير احکام قضایی و یا داوری صادره در کشورهای مختلف و به خصوص انگلیس می باشند. این ضوابط توسط انجمن ارزیاب های خسارت تدوین شده است. انجمن مزبور در سال 1869 در انگلیس با هدف تعیین ضوابط صحیح و یکنواخت برای باب های خسارت تأسیس شده است. عموم ارزیاب های سرشناس به عضویت انجمن پذیرفته شده اند. برخی از ارزیاب ها که فعالیت منطقه ای و محدود دارند عضو این انجمن نیستند و طبیعی است که اعتبار بین المللی کمتری دارند. ضوابط انجمن مزبور، مربوط به خسارت مشترک می باشد و ناظر به فعالیت مؤسساتی که در غیر از رشته هایی خسارات دریایی دخالت می کنند نیست.

ارزش مورد بیمه

ارزش اموال بیمه شده در لحظه وقوع خسارت، ارزش جایگزینی نامیده می شود. مبلغ بیمه شده باید برابر با ارزش بیمه ای اموال بیمه شده باشد.

ارزیابی خسارت براساس ارزش اشیاء آسیب دیده در موقع حدوث سانحه یا کاهش بهای قیمت های باقی مانده به عمل می آید، به ویژه بهای تعویض به قرار زیر است:

الف) برای کالاهای بازرگانی و مواد طبیعی بهای جاری آنها (سود احتمالی هیچ گاه در ارزیابی خسارت دخالتی نخواهد داشت).

ب) در خصوص ابنيه، تفاوت بهای ساختمان مورد بیمه بلافاصله قبل از وقوع حادثه با قیمت آن بلافاصله بعد از وقوع حادثه ، در صورتی که بنا  تعمیر شود بهای تعمیر نباید از ارزش واقعی تجاوز کند.

پ) برای اثاث خانه و اشياء معمولی و ابزار کار و ماشین ها، هزینه تعمیر یا تعویض آنها.

با این حال، هرگاه بر اثر استعمال یا به دلایل دیگر ارزش مورد بیمه کاهش یافته باشد این تنزل بها  باید هنگام ارزیابی خسارت در نظر گرفته شود. ارزشی که شخص یا خانواده از نظر ملاحظات و علایق شخصی برای مورد بیمه قائل باشند در ارزیابی خسارت دخالتی نخواهد داشت مگر این که طرفین قرارداد مبلغ معینی را به عنوان ارزش توافق طرفین تأیید کرده باشند که درآن صورت این مبلغ مبنای محاسبه و پرداخت خسارت خواهد بود (ماده ۱۹ قانون بیمه).

ارزش جایگزینی (بازسازی)در بیمه

منظور از ارزش جایگزینی و بازسازی، مقداری از هزینه است که برای تعمیر یا جایگزینی دارایی موجود لازم است. این هزینه، هزینه جابه جایی یکسان ماشین آلات، تجهیزات یا انواع مشابه دارایی هاست. یکی از مهم ترین مشکلات عملی که در تعیین ارزش جایگزینی با آن روبه رو می شویم این است که آیا آن دارایی را می توان دقیقا به حالت اول تولید برگرداند. بیشتر دارایی های فیزیکی با گذر زمان از نظر تکنولوژی در حال منسوخ شدن و نیز استهلاک فیزیکی هستند.

تخمين استهلاک ایجاد شده هیچ ارتباطی با استهلاک حسابداری ندارد و تا اندازهای شخصی و نظری است مگر این که قیمت مشخصی برای دارایی مستهلک شده در بازار وجود داشته باشد. منابع منتشر شده در مورد برآورد ارزش بازار کالاهای مستعمل برای این گونه ارزیابی ها سودمند خواهد بود.

مفهوم ارزش نقدی واقعی عبارت است از هزینه جاری جایگزینی یک دارایی یا هر واحد، با نوع مشابه جدیدش منهای معادل پولی استهلاک فیزیکی و منسوخ شدن آن از نظر کهنگی اقتصادی. در حقیقت، در خصوص اقلام شخصی، ارزش نقدی واقعی اساسا

همان ارزش بازاری دارایی جانشین است. همان طور که انتظار می رود بیشترین اختلاف هنگامی آشکار می شود که دارایی جانشین که توانایی ارائه خدمات مشابه به مالک خویش را داشته باشد در بازار یافت شود.

ارزش هزینه تعمیر به عنوان گزینه دیگری به جای ارزش هزینه جایگزینی پیشنهاد شده است. این ارزش به طور کلی به ارزش بازار بستگی دارد و براساس هزینه جاری تعمیر یا جایگزینی دارایی خسارت دیده یا از بین رفته، محاسبه می شود.